Ретроспективный анализ одной истории болезни

23 января 2012 года в Центр сексуального здоровья обратился молодой человек 27 лет. Он жаловался на отсутствие у него эрекции в интимной ситуации, хотя при мастурбации она была мощной и вполне управляемой. К моменту обращения к сексологу он встречался с девушкой, но избегал попыток близости с ней, поскольку был уверен, что в таком случае потеряет её навсегда, как и всех тех, с кем пытался вступить в любовную связь ранее.

История его психосексуального становления не совсем стандартна. До 18 лет он избегал мастурбировать, даже присутствуя при групповым онанизме близких друзей-подростков, разглядывающих порнографические фильмы. Ни словом не осуждая запретные забавы своих друзей, он считал их занятия недостойными и немужскими. Так продолжалось до 18 лет, когда он всё-таки начал мастурбировать, практикуя это занятие 2 – 4 раза в неделю. Считая онанизм явлением временным, юноша планировал вскоре найти подругу. Особых проблем с этим он не предвидел, так как всегда вызывал интерес у девушек – он был обаятелен и славился спортивными успехами. Да и внешне бог его не обидел. Добавим, что он, не глуп, играет на гитаре, а сейчас, став взрослым, с успехом закончил институт и на его теперешней работе ему пророчат удачную карьеру.

Начав онанировать в 18 лет, в 19 лет он согласился на предложенную ему девушкой половую близость. И тут его постигла неожиданная неудача. Эрекции не было ни во время ухаживания, ни после того, как партнёры разделись. Поскольку член у молодого человека достаточно крупный, а партнёрша обладала немалым опытом, ей удалось заправить головку во влагалище. Но после некоего подобия фрикций безнадёжность затеи стала совсем очевидной. Они расстались, а через пару недель партнёрша по телефону обвинила юношу в том, что он заразил её хламидийной инфекцией.

Юноша обратился к венерологу, диагноз подтвердился и он прошёл несколько курсов антибиотикотерапии, дополненных курсами лечения хронического простатита. Получив уверения в своём полном выздоровлении от инфекции и, следовательно, от простатита, который считался лечащим врачом главной причиной сексуальных неудач, юноша вновь попытался вступить в половую близость. Неудача была ещё более полной – никакого желания, никакой эрекции. Врачи многократно возобновляли лечение его хронического простатита, всякий раз в конце курса терапии убеждая юношу, что поскольку его простата стала безукоризненно здоровой, половой акт пройдёт как по маслу. На деле не удалась ни одна из 8-ми предпринятых им за эти пять лет попыток начать половую жизнь. Эрекции не было вовсе, причём не помогали ни виагра, ни сиалис, ни некая специальная таблетка, которую профессор, под чьим наблюдением он тогда состоял, достал из ящика своего стола и торжественно вручил пациенту, как гарантию полного успеха в половой близости. Надо отдать должное врачам - никому из них не пришла идея назначить юноше андрогены.

При объективном обследовании пациента в сексологическом кабинете, бросаются в глаза телесные проявления его сильной половой конституции (подчёркнуто мужское телосложение, оволосение по мужскому типу с гипертрихозом в области груди, отдичное мышечное развитие, нормальное развитие гениталий). К сожалению, констатировалось и наличие хронической инфекции - хронический уретрит с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией секрета уретры, хр. эпидидимит (плотные увеличенные в размерах и болезненные при пальпации придатки яичек), хр. простатовезикулит (простата асимметрична, пастозна, нет сокращения паренхимы после массажа, в секрете простаты лейкоциты до 200 в поле зрения; увеличены и плотны семенные пузырьки). Сперма тоже внушала тревогу – объём превышал норму более чем в 3 раза, что типично для воспалительного процесса и очень часто предшествует развитию аутоиммунного процесса в яичках. Количество сперматозоидов приближалось к миллиарду, что наряду с другими специфическими признаками говорит о болезненно высоком уровне секреции фолликулостимулирующего гормона гипофиза. При наличии хр. эпидидимита это тоже настораживает в плане развития аутоиммунного процесса, угрожающего в дальнейшем развитием бесплодия.

Психологическое тестирование проведено с помощью опросника ММPI. Его результаты:

«Высокая эмоциональная напряжённость вызвала зашкаливание показателей ряда шкал. Констатируется раздражительность, выраженность и глубина переживаний. Отмечается склонность к застреванию на отрицательных эмоциях. Характерны женственные черты характера, сентиментальность, тонкая нюансированность чувств. Выражены проблемы полоролевой и сексуальной адаптации. Отмечаются ранимость, сенситивность, обидчивость, упрямство, эмоциональная отгороженность, недоверчивость. Повышенная чувствительность к критическому или негативному отношению окружающих. Убеждённость в собственной правоте. Трудность переубеждения. Положительная самооценка. Уверенность в себе. Трудность изменения жизненного стереотипа».

Результаты тестирования, т. о., выявляют парадоксальные противоречия и в личности, и в сексуальности молодого человека. Настораживает фраза о женственных чертах характера и проблемах его полоролевой и сексуальной адаптации. Обычно такая характеристика типична для гомо- или транссексуалов. Гомосексуальность молодого человека могла бы показаться тем более вероятной, если учесть, что его стремление вступить в половую связь с женщиной диктовалось, скорее, социальными, чем эротическими интересами, т. е. гендерная мотивация явно преобладала над эротической или сексуальной. И всё же эта версия выглядит неубедительно, поскольку половая самоидентификация и сексуальная ориентация определяются обычно уже в детстве или в ходе пубертата (полового созревания). В беседе с гомосексуалом обычно можно проследить если не явную влюблённость, то, по крайней мере, чётко определяемые эпизоды однополого влечения (порой неосознанного). У молодого человека ничего этого не было. Похоже, и женственные черты его характера, и проблемы полоролевой и сексуальной адаптации объясняются не наличием гомосексуального потенциала либидо, а иными причинами.

(Тут необходимо отклониться от истории болезни нашего пациента. Сексологи скрупулёзно учитывают темпы и характер психосексуального развития индивида. Ретардация (задержка) свидетельствует либо о гипогонадизме, либо о слабой половой конституции. Ускоренное развитие тоже не сулит ничего хорошего. В худшем случае оно грозит вылиться в серьёзную патологию гипофиза или эпифиза, сопровождаемую ранним половым созреванием. В рамках сексологии ускоренные темпы полового развития более безобидны, чем в эндокринологии, не сопровождаясь ранним развитием гениталий. Речь идёт о низком пороге сексуальной возбудимости глубоких структур мозга, прежде всего гипоталамуса, обусловленном патологией при родах или иным поражением мозга. У взрослых это приводит к слишком быстрой эякуляции, а у детей – к очень ранней способности испытывать оргазм. Такие дети льнут к взрослым, провоцируя их на эротические игры. При совращении такого ребёнка, мальчика или девочки, очень велика вероятность импринтинга ("запечатления"), когда обстоятельства первого полового опыта запоминаются во всех деталях и становятся необходимым атрибутом сексуальности на всю жизнь. Порой складывается особый тип сексуальной разрядки. Так, один мой пациент с низким порогом сексуальной возбудимости лет в пять изобрёл особый способ мастурбации. Он вызывал оргазм, лёжа на животе и катаясь на собственном члене. Трусы при этом он не снимал - таким путём, как ему казалось, он защищался от загрязнения и инфицирования члена. Во взрослом состоянии эякуляция вызывалась только таким привычным способом. Обычный половой акт он мог проводить часами, так и не добившись эякуляция. У пациентов с неврозоподобной формой шизофрении или с психопатией шизоидного круга порой наблюдается дисгармоничное развитие – способность испытывать сексуальное возбуждение и оргазм приходят лет в пять, а то и раньше, а эякуляция с большим запозданием, где-то лет в 18-20).

Вернёмся к разбору истории болезни. При отличном телесном развитии пациента мы имеем дело с выраженной ретардацией (задержкой) его психосексуального развития. Причины этого противоречия заслуживают особого анализа. Мальчиком он рос и развивался именно так, как об этом мечтают педагоги, родители и спортивные тренеры. Он умудрился подавить собственное половое желание и избежать мастурбации. Ему казалось, что «правильный» парень должен вести себя так, а не иначе, подавляя все «грязные» соблазны. Такое поведение, однако, достигалось весьма нелёгкой душевной работой. Если бы, как он утверждал, у него не было никаких сексуальных интересов, то зачем ему было участвовать в качестве созерцателя в ходе группового онанизма его друзей? Таким способом он получал моральное удовлетворение, поскольку демонстрировал себе силу собственной воли и «правильность» своего мужского характера. Дескать, бог с ними, с безвольными друзьями, пускай они онанируют, а вот для себя он считает это недопустимым. К 18-ти годам он всё-таки дал себе поблажку, сначала прибегнув к мастурбации, а затем планируя и реализацию половой связи.

Но, как оказалось, это решение противоречило идеалам его сверх-Я. Суть невротического развития пациента в том, что он научился подавлять то, что считается запретным и принадлежащем не Я, а Оно. Он стал живым воплощением парадокса, отмеченного самим Фрейдом. Молодой человек гордился своей «победой» над «животными подростковыми инстинктами». Но онанируя и нарушая все запреты взрослых, подростки приобретают половой опыт. Они доверяют своим инстинктам и не очень-то подчиняются сексуальным табу, что навязывают им взрослые. И хотя им ещё очень далеко до подлинной зрелости, вступление в половую близость для них особого труда обычно не составляет. Проблема же пациента в том, что, и повзрослев, он не изменил своего прежнего негативного отношения к сексу. Секс для него по-прежнему - нечто второсортное и даже запретное, и именно такое отношение к сексу позволяло юноше гордиться собой. Налицо парадокс. С одной стороны, констатируются (цитирую заключение MMPI): «Убеждённость в собственной правоте. Трудность переубеждения. Положительная самооценка. Уверенность в себе. Трудность (а, точнее, нежелание) изменения жизненного стереотипа». С другой стороны, молодой человек ясно видит, что подавляя свою сексуальность, он обрекает себя на социальную несостоятельность.

Отсюда его тревога и эмоциональная взвинченность. В свете сказанного понятны результаты тестирования. Подросток, а затем юноша, постоянно и напряжённо сверял степень своего «бескомпромиссно мужского поведения» с гендерными особенностями, требуемыми обществом от женщин. А это привычное занятие оттачивало обе противоположности – и женскую нюансированность чувств, и подчёркнуто мужские приёмы поведения. То, что обычный подросток делает чисто автоматически и часто вопреки официальным нормам, диктуемым обществом взрослых, то у пациента стало предметом осознанного выбора. Именно это и отметил компьютер фразой о его проблемах полоролевой и сексуальной адаптации. Речь идёт не о маскировке скрытой гомосексуальности, а о ложной психологической защите, противоречащей реалиям жизни. Беда пациента в том, что стратегией своего полового поведения он добился невротической блокады собственного психосексуального развития. Одно могло бы помочь юноше – терпеливая помощь первой партнёрши (именно таков сюжет великолепного рассказа Исаака Бабеля "Справка"). Но, к сожалению, он столкнулся с унизительными манипуляциями, которые к тому же привели его к заражению хламидийной инфекцией. Всё это лишь усугубило полученную им психотравму.

Полученную инфекцию так и не вылечили за 6 лет. Дело вовсе не в том, что хламидийная инфекция с трудом подаётся терапии, а в том, что игнорировался главный принцип сексологии – лечение должно быть комплексным.

Диагноз, выставленный больному: «Невротическое развитие акцентуированной личности. Психогенная блокада психосексуального развития. Невроз ожидания сексуальной неудачи. Хламидийная инфекция мочеполовой сферы. Хр. уретрит, хр. эпидидимит, хр. простатовезикулит».

План лечения включал психотерапию и комплексную терапию инфекционного процесса во всех поражённых звеньях мочеполовой сферы. Была назначена терапия иммуномодуляторами, соответствующими антибиотиками, электрофорез придатков яичек, лечение простатовезикулита и т. д. В психологическом плане необходимо было достичь изменения личностных установок пациента, снятие блокады психосексуального развития. Учитывая психологическое сопротивление пациента, это было достаточно трудной задачей. Надо учитывать двойственность установок молодого человека – с одной стороны, он хотел «быть как все», то есть обзавестись половой партнёршей. Но, с другой стороны, он по-прежнему подсознательно дорожил приобретённой всем его жизненным опытом способностью подавлять сексуальность – этим признаком «настоящего мужчины». В этом плане наиболее эффективна библиотерапия (психотерапия с помощью чтения) с регулярным обсуждением прочитанного. Пациенту было рекомендовано скачать с моего сайта и прочитать "Секс в кино и литературе" и "Сексологию в письмах". Лечение включало и аутотренинг. Планировался и инструктаж партнёрши с элементами секстерапии, но это оказалось излишним.

Лечение собственно сексуальной несостоятельности заняло около шести недель. Уже в ходе антибиотико- и физиотерапии пациенту было разрешено интимное сближение с партнёршей, правда, с запретом на иммиссию (введение) члена. Он должен был мотивировать это подруге временным наличием уретрита. Расчет строился на неминуемом нарушении запрета. Напомню, что лечение он начал 23 января. В записи от 13 февраля констатируется купирование уретрита и уменьшение придатков яичек. К 21-му февраля пациент неплохо освоил аутотренинг. Наконец, 27 февраля он совершил первую в своей жизни полноценную половую близость, а спустя неделю перебрался жить к своей подруге, практикуя с ней ежедневные повторные акты (то, что на языке сексологии именуется эксцессами). Анализ эякулята к 5 марта во многом нормализовался (число подвижных сперматозоидов достигло 72%), хотя объём его оставался ещё слишком большим.

Если подвести итоги клинического разбора сексуального расстройства моего пациента и выйти за рамки его истории болезни, можно сделать общее заключение об особенностях сексологии. Она является частью психиатрии, но одновременно включает целые блоки эндокринологии, иммунологии, в ней практикуются специфические приёмы терапии аутоиммунных форм бесплодия и лечения хронических инфекций мочеполовой сферы.

Практически почти всегда мы имеем дело с сочетанием нарушений в целом ряде систем организма. Так, больные с эндокринной патологией или с хромосомными нарушениями, получающие лечение у сексолога, страдают и невротическим развитием. Ту же самую картину мы видим у больных с инфекционно-аллергическими поражениями мочеполовой сферы и с бесплодием. Отсюда вывод - лечение сексуальных расстройств и бесплодия всегда должно быть комплексным, включая психотерапию, медикаментозную терапию и санацию мочеполовой сферы.

Предупреждение 18+

Этот сайт содержит материалы по медицинской сексологии, которые могут быть не предназначены для несовершеннолетних.

Чтобы продолжить просмотр, Вы должны подтвердить, что Вам уже исполнилось 18 лет.

Мне еще нет 18 лет
Сайт 18+. Подробнее...